2024年XX市医疗保障基金监管工作方案

　　为全面落实党中央、国务院和XX省的决策部署，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，不断完善长效监管机制，坚决守住医保基金安全底线，根据《国家医疗保障局关于做好2024年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2024〕1号）、《XX省医疗保障局转发国家医疗保障局关于做好2024年医疗保障基金监管工作的通知》（X医保函〔2024〕57号）等文件精神，结合我市实际，制定本工作方案。

　　一、指导思想

　　以xXX新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的XX大精神，始终把维护医保基金安全作为首要任务，强化责任担当，切实履职尽责。认真贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）精神，压紧压实医保基金常态化监管责任。坚持宽严相济、标本兼治、综合施策，巩固不敢骗的高压态势，织密不能骗的天罗地网，构建不想骗的长效机制。坚持点线面结合，深入推进飞行检查、专项整治、日常监管，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为。坚持守正创新，推动现代化监管方式取得突破性进展，建立健全全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，完善基金监管长效机制，切实守护医保基金安全。

　　二、总体要求

　　以党的XX大精神为统领，坚决贯彻落实xXX总书记重要指示批示精神，认真践行以人民为中心的发展思想，完整、准确、全面贯彻新发展理念，综合运用行政执法、经办稽核、智能监控、社会监督等方式，扎实推进依法行政，加大医保基金监管执法力度，加强基金监管能力建设，强化医保行政监管责任、经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任、行业部门主管责任和地方政府属地监管责任，不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。

　　三、主要任务

　　（一）抓实日常检查监管

　　健全完善医保基金使用日常监管工作机制，科学制定年度日常监督检查计划和监督检查事项清单。强化医保支付环节费用审核责任，对数据指标异常的定点医药机构加大现场核查力度。加强对下级医保部门日常监管工作的指导，压实县区医保部门日常监管责任。持续畅通举报渠道，规范举报线索办理流程，用好举报奖励政策，对举报投诉集中的定点医药机构及时拓宽检查范围，依法依规处理到位。

　　（二）构建全流程智能审核

　　强化事前提醒，采取有效措施鼓励定点医药机构主动对接智能监管子系统，通过事前提醒引导医务人员自觉遵守医保政策和临床诊疗规范，合理合规开展医药服务。强化事中审核，落实两级审核制度，要求各级经办机构对全量费用建立结算单据疑点问题的核查处理机制，加大违规问题的协议处理力度。强化事后监管，探索建立大数据筛查分析模型，加强对高风险人群、机构的诚信画像及对欺诈骗保行为的风险识别，提升精准打击能力。持续加强“两库”本地化建设和动态更新，不断提升“两库”准确性、完备性。

　　（三）扎实开展自查自纠

　　市医保中心、各县（市、区）医保管理部门、医保经办机构结合各自工作实际制定医保年度检查工作计划，上半年组织完成辖区内医药定点机构医保基金使用情况自查自纠。9月底前，采取下查一级、交叉互查等方式，组织完成对县（市、区）医保部门检查情况的抽查复查。结合既往年度国家飞行检查、省级飞行检查、线索核查、专项整治中发现的普遍问题和典型案例，系统梳理并制定定点医药机构自查自纠问题清单，组织定点医药机构�