社区居家医养结合服务的困境与突破（调研报告参考）

　　随着我国人口老龄化的加速，老年人医疗照护需求和生活照料需求叠加的趋势也日益显著，有限的医疗、养老资源以及彼此相对独立的服务体系已不能满足现实需要，急需实现二者的结合。与此同时，社区居家是最适合我国社情民意、成本也相对较低的养老方式，而社区居家失能、失智、高龄老人的医养结合服务，包括能力评估、健康教育、疾病预防、康复护理、长期照护，乃至临终前的安宁疗护，是“刚需中的刚需”“短板中的短板”，是人民群众最急难愁盼的问题之一。

　　当前，我国社区居家医养结合服务的提供主体是基层卫生机构，一些社区卫生服务中心设有一定数量的集中床位，并通过家庭医生签约、家庭病床等形式开展延伸到居家的服务。但集中式床位不足与使用率不高并存，全科医生和护理专业人员数量较少，居家护理设施如适老化改造、护理型床具等缺乏，社区资源不足制约了机构提供居家上门服务的能力和积极性。

　　社区卫生服务中心（乡镇卫生院）主要功能定位是为辖区内的居民提供基本公共卫生服务，任务重、人员紧张，难以为数量庞大的老人提供上门服务，很多老人只能依靠家庭成员来完成日常照护，只有在老人需要治疗性干预时才向专业机构提出上门要求，需要住院时才不得不转到医院就诊。于是有些地方的家庭医生签约出现“为签约而签约”现象，后续服务提供并没有跟上。再加上上门服务成本高、资金补贴不足、服务定价不自主、激励机制不到位等原因，公立基层卫生机构开展居家上门服务的动力不足、能力也不够。而失能老人则需要建立一个融合医、养、康在内的长期照护服务体系，因而“养老不医护”“治病不养老”现象较为普遍。同时，综合医院的老人术后康复压床现象突出，术后康复老人“转不出”导致急需住院的老人“住不进”，社区居家失能、失智老人家里照顾不了、又没地儿可去，需要经常往返家庭、医院和养老机构之间，既耽误治疗又增加负担。

　　“十四五”时期和今后较长时间，我国将面临财政增收放缓和养老事业资金需求刚性增长的双重压力，老年健康增量设施投入、医保报销目录“扩容”和长期护理保险制度“扩面”等也具有极大挑战。为此，需转变观念，在盘活存量上下功夫、在深化改革上下功夫，让市场机制和社会机制更好发挥作用，向制度创新要质量效能。具体地说，可以县（市、区）为单位，以街道（乡镇）为基本治理单元，以老年人需求为导向，建立多层次协同机制势在必行也迫在眉睫。

　　构建医养结合服务的多层次协同机制。以紧密型医疗卫生共同体建设为抓手，以社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为主体，以嵌入式养老机构、日间照料中心等社区资源为依托，以家庭养老照护床位、家庭病床、家庭医生签约等机制为抓手，构建县（市、区）、街道（乡镇）、社区（村）居家多层次医养结合服务网络，建立辖区内医院、基层卫生机构、养老机构和家庭相衔接的老年人长期照护服务体系，打通“医”和“养”的壁垒，打通各类工作机制在协同和衔接上的堵点，充分盘活存量资源，提高资源使用效率。

　　推动基层公立卫生机构转型发展。当前，随�