XX市医疗保障局2025年上半年工作总结及下半年工作打算

　　2025年上半年，XX市医疗保障局锚定“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目标，全面落实国、省医保部署，擦亮改革底色，强化实干担当，奋力开拓创新，多措并举破解人民群众“看病难、看病贵”问题，顺利实现“时间过半、任务过半”的目标。

　　一、主要工作完成情况

　　（一）待遇保障更加可感可及。一是全民参保持续巩固。截至2025年5月31日，XX市2025年基本医保参保501.25万人（其中居民参保459.1万人，职工参保41.1万人），常住人口参保率99.9%，进度居全省第二。二是推进医保助力乡村振兴。对特困人员等参保给予全额资助，对低保、监测对象等参保给予50%的资助，截至2025年5月31日，全市资助困难群众和稳定脱贫人口应保尽保，未参保人数全部清零。三是待遇保障稳步提升。截至2025年6月，全市居民市内住院实际报销比例62.8%，职工市内住院实际报销比例68.4%，同比增长0.5%；一级医院目录费用占比1.17%，较去年同期下降0.03；二、三级医院目录外费用占比5.1%，较去年同期下降1%。居民门诊统筹年度支付限额提高至XX元/年，职工生育平产住院报销限额提高至XX元，剖宫产报销限额提高至XX元，流产报销限额提高至最多XX元。

　　（二）群众看病负担明显减轻。一是有效降低转外就诊率。明确提出住院率下降2个百分点的工作目标，严格规范医疗服务行为，合理控制医疗费用，消除住院率畸形增高现象。截至2025年6月，市域内住院41.57万人次，住院率同比下降8.81%、基金支出下降5.53%；市域外就诊90.2万人次，住院率同比下降3.79%、基金支出下降1.13%。城乡居民转外就诊7.91万人次，住院率同比下降4.8%、基金支出下降1.53%。二是持续释放集采红利。完成17批次集采药品耗材报量和分量工作，组织接续或执行12批药品和耗材带量采购，执行带量采购药品870种，耗材32种。按实际采购量测算，可节约医药费用支出约XX亿元。直接结算公立医院、医药企业集中带量采购产品货款XX亿元。三是多措并举稳控价格。开展“上网店、查药价、比数据、抓治理”专项行动，1-5月全市药店药品售价异常情况共63例，相关问题药品线上或门店售价降价幅度在6.3%-67.9%之间。上半年，全市开展医疗服务项目价格调整4次，新增、修订或废止医疗服务价格项目129项；规范新增22项护理类医疗服务价格项目，废止20项现行护理类医疗服务价格项目，修订“导尿”项目1项。

　　（三）基金安全监管持续强化。一是案件查办有力有效。通过自查自纠、智能监管、线索核查等手段，加大案件查处力度，严厉打击违法违规使用医保基金行为。截至6月20日，全市医保部门已对1215家医药机构进行了现场检查，累计追回医保基金XX万元（含医药机构自查自纠退回金额），行政处罚XX万元，暂停医保服务协议11家医药机构，解除医保服务协议36家。二是构建立体协同机制。建立“局（医保局）、组（派驻纪检组）、室（纪检监察室）”三部门联动机制，今年以来向纪检监察部门移送违法违规线索71起，向司法部门移送7起，向卫健、市场监管等其他行政部门移送46起。全市共办理案件200起，其中已完结170起，正在办理30起；公安机关已立案2起，刑拘3人；定点医药机构工作人员被追责问责32人。三是持续创新监管方式。发挥社会监督作用，开展现场宣教活动39次，发送宣传短信40.25万条，发布专题报道15条，播放宣传短片1334条次。加强数据赋能，全面整合全市医保基金大数据监管模型信息资源�