在某卫生院2025年某科室上半年护理不良事件总结汇报会上的讲话

同志们:

大家上午好。

今天,院党委决定召开这次精神科上半年护理不良事件总结汇报会,主题鲜明、意义重大。刚才,XX主任通报了上半年不良事件的整体数据,几位XX护士长结合具体案例,进行了深入的复盘和剖析,讲得都很好,很深刻,也很有勇气。这充分说明,我们的护理团队是一支敢于直面问题、勇于自我革新的队伍。召开这样一次会议,目的不是为了追究责任、批评指责,而是为了从过往的事件中汲取教训、总结经验,共同构筑一道更为坚固的医疗质量与安全防线。

医疗质量与患者安全,是医院生存发展的生命线,是所有医疗工作的出发点和落脚点,对于精神科这个特殊的战场而言,其重要性更是不言而喻。每一份护理记录,每一次给药操作,每一次巡视观察,都直接关系到患者的安危与康复,关系到家庭的幸福与安宁,更关系到社会的和谐与稳定。上半年上报的每一例不良事件,无论大小,都不是一串冰冷的数据,其背后都可能是一个鲜活的生命所面临的潜在风险,是对我们专业能力与责任意识的严峻考验。因此,我们必须以“如履薄冰、如临深渊”的审慎态度,以“时时放心不下”的责任感,来审视和改进我们的工作。

一、正视问题,清醒认识当前护理安全面临的严峻形势

首先,要肯定的是,上半年我院精神科全体护理人员在工作任务重、风险压力大的情况下,恪尽职守,辛勤付出,为维护科室的稳定和患者的康复作出了重要贡献。在肯定成绩的同时,我们更要清醒地看到存在的短板和风险。

刚才的数据通报,为我们精准地画出了像。上半年,我院精神科共上报护理不良事件28起,虽然同比有所下降,但结构性问题依然突出。其中,药品类事件占35.7%,安全防护类事件占42.8%,沟通协作类事件占15.5%,其他类事件占6%。这些数据揭示了几个亟待解决的核心问题:

第一,药品管理的全链条风险依然是防范的重中之重。35.7%的占比,说明从医嘱开立、转抄、配药、发药到最终给药的每一个环节,都可能存在“蚁穴”。“三查十对”是护理工作的基本功和铁律,但在实际操作中,是否因为工作繁忙而偶有松懈?是否因为过度自信而心存侥幸?个别案例中出现的给药时间错误、剂量偏差等问题,看似是小疏忽,实则是对制度执行力不强、流程遵从性不够的直接反映。

第二,患者安全防护的预见性和干预能力存在明显短板。精神科患者病情特殊,冲动、激越、自伤、坠床等风险远高于其他科室.42.8%的安全防护类事件占比,警示我们在风险评估的精准度、预防措施的有效性以及应急处置的敏捷性上,还有很大的提升空间。我们的风险评估是否真正做到了动态化、个体化?对于高风险患者的巡视频次、约束保护、环境管理等措施是否百分之百落实到位?部分坠床、跌倒事件的发生,暴露了我们在细节管理和预见性护理上的不足。

第三,跨岗位、跨班次的协同作战能力有待加强。15.5%的沟通协作类事件,集中体现在交接班信息不全、医护沟通不畅、对患者异常行为变化的传递不及时等方面。护理工作是一个环环相扣的链条,任何一个环节的信息“断点”,都可能成为安全隐患的“燃点”。这要求我们必须打破部门壁垒和班次隔阂,建立一个信息无缝流转、责任无缝衔接的高效协作体系。

这些问题的产生,原因固然是多方面的,有个案的特殊性,也有环境的复杂性,但根子还在于我们的思想认识、制度执行和能力建设。我们必须敢于揭开伤疤,深挖根源,才能对症下药,实现真正的提升。

二、深挖根源,精准剖析制约护理质量提升的核心症结

表象是问题的窗口,根源才是解决问题的钥匙。透过上半年发生的不良事件,我们必须进行一次深刻的自我审视,找准制约护理质量与安全水平提升的症结所在。