在2025年医院规范医保医疗行为暨重点工作推进会上的讲话

　　同志们：

　　今天，我们召开这次全院大会，主题非常明确，议程高度聚焦，就是要集中解决当前医院发展中最为紧迫、最为关键的两个核心问题：一是医保行为的规范化，二是医疗行为的标准化。这两个问题，不是孤立的业务问题，而是事关医院生存发展的生命线问题，是决定我们能否在日趋激烈的医疗行业竞争和日益严格的监管环境中行稳致远的根本性问题。所以，这次会议是一次问题分析会，更是一次工作部署会、责任落实会。下面，我结合医院的实际情况和未来的发展要求，讲三点意见。

　　一、正视严峻现实，清醒认识问题的严重性与紧迫性

　　开宗明义，我们必须坦率地承认，当前医院在医保和医疗行为规范方面，存在着不容忽视的问题，面临着前所未有的压力。近期，上级主管和医保部门对我院开展了多轮次的飞行检查和专项督导，结果并不理想。在刚刚过去的上半年，我院因费用上传不规范、诊疗项目与医保编码对应错误等问题，导致的医保结算驳回率达到了7.3%，不仅高于全市同级医院平均水平2.5个百分点，更直接造成了数百万元的经济损失。这仅仅是冰山一角。

　　更令人忧心的是，这些问题背后所暴露出的深层次弊病。部分临床科室和医务人员，对医保政策的学习理解仍然停留在表面，满足于“大概知道”，对于具体条款、操作细则缺乏深入研究，导致在实际工作中出现“习惯性违规”。比如，有的医生在诊疗过程中，依然延续着过去粗放式的收费习惯，将可以打包收费的项目拆解开来，或者将自费项目与医保项目混淆，增加了患者负担，也给医保基金带来了风险。在病历书写方面，抽查的150份归档病历中，甲级病历率仅为85%，远低于我们95%的目标。其中，存在诸如诊断依据不充分、治疗方案缺乏动态调整记录、知情同意书签署不规范等问题的病历占比高达12%。这些看似细微的瑕疵，不仅是医疗质量的硬伤，更是潜在医疗纠纷的导火索。我们必须清醒地认识到，这些问题绝非个别人员的偶然失误，而是反映出我们在制度执行、流程管理、责任意识上存在着系统性的短板。有的科室负责人，对科内医保和医疗质量管理抱有“鸵鸟心态”，认为“不出事就行”，缺乏常态化的自查自纠机制。有的员工，甚至还抱有“法不责众”的侥幸心理，认为“大家都这么干”，没有从内心深处树立起对规则的敬畏。这种思想上的麻痹和行动上的松懈，是我们当前面临的最大风险。如果任其发展，损害的将不仅仅是医院的经济利益，更是医院在患者心中、在社会上的公信力和声誉。因此，全院上下必须立即警醒起来，以壮士断腕的决心和刮骨疗毒的勇气，彻底扭转当前的不利局面。

　　二、洞察改革大势，深刻把握政策的导向性与必然性

　　刚才我们剖析了内部存在的问题，那么，这些问题产生的外部环境又发生了哪些深刻变化？我们必须把视野放得更宽、看得更远，才能真正理解规范化管理的极端重要性。

　　当前，国家医保支付方式改革正以前所未有的深度和广度向前推进。进入2025年，以DRG和DIP为核心的支付方式改革，已经从试点阶段全面进入深化推广期。国家医保局的目标非常明确，即到2025年底，DRG/DIP支付方式要基本实现符合条件的住院医保基金支出全覆盖。这对我们意味着什么？意味着过去那种“按项目付费”的模式正在被彻底颠覆。在新的支付体系下，医保支付将从“事后报销”变为“事前定价、超支不补、结余留用”的打包付费模式。换言之，治疗同一个病种，无论你用了多少药品、多少耗材、做了多少项检查，医保支付的总额是基本固定的。在这种模式下，任何不规范、不合理、不必要的医疗服务，都将不再是医院的“收入”，而是直接转化为实实在在的“成本”。尤其需要