关于医保管理及审计反馈问题整改工作情况的报告

　　根据《XX市医疗保障局关于开展医保管理及审计反馈整改工作调研的通知》（X医保函〔2022〕171号）的要求，我局就有关调研内容作如下汇报：

　　一、《关于对医保定点医疗机构住院费用结算差额超支部分补偿的请示》的执行情况

　　根据《关于对医保定点医疗机构住院费用结算差额超支部分补偿的请示》（X医保〔2019〕70号）的要求，对我市2014－2017年居民医保定点医疗机构住院费用结算差额超支部分进行补偿，2014年应补偿23家医院医保资金XX7.96万元，2015年应补偿13家医院医保资金XX84.41万元，2016年应补偿14家医院医保资金XX2.75万元，2017年应补偿19家医院医保资金XX72.94万元。XX市社保局根据XX市政府2016年（第15号）工作会议纪要的精神和《关于2016年度定点医院超出付费年控制总额进行补偿问题的请示》（雷人社2018〕19号）市政府同意批复意见，已分别于2017年3月和2018年5月对2014年至2016年住院费用结算差额超支部分进行了补偿，2014年补偿23家医院690.01万元，2015年补偿11家医院852.5万元；2016年补偿14家医院1573万元。我局根据X医保〔2019〕70号于2021年6月对2017年19家医院住院费用结算差额超支部分进行补偿1472.9万元。

　　二、2022年度医疗服务协议的签订情况

　　4月27日，我局组织召开全市定点医院城乡居民医保签订协议工作会议，会上，市分管领导XXX副市长特别强调城乡居民医保签订协议工作的重要性。会后，我局认真做好签订协议的跟进工作。XX市居民医保定点医院45家，目前有44家定点医院已签订协议，其中XX康复医院因2022年3月中旬已停业，根据《定点医疗机构医疗服务协议》第七十四条的规定：“乙方停业或歇业后未按规定向甲方报告的，甲方可对乙方作解除协议处理”及我局党组会议研究，决定解除该医院2022年服务协议。

　　三、2018年－2020年度住院医疗费用按病种分值付费结算后的基金拨付情况和意见建议

　　（一）2018年－2020年度住院医疗费用按分值付费结算后的基金拨付情况。

　　1、2018年XX市居民医保和职工医保按分值付费结算情况。

　　2018年XX市41家城乡居民医保定点医疗机构按病种分值结算应支付住院费用48691.09万元，已预付住院统筹报销费用56602.7万元，应补已补9家定点医疗机构费用935.2万元，应扣回32家定点医疗机构费用XXX6.9万元，截止2022年4月已扣回XXX5.55万元，未追回3XXX1.35万元（其中XXXXX康复医院2022年3月中旬已停业，未追回XXX.2万元）。

　　2018年XX市18家职工医保定点医疗机构按病种分值结算应支付住院费用XXX9.5万元，已预付住院统筹报销费用5032.1万元，应补已补6家定点医疗机构费用373.8万元，应扣回12家定点医疗机构费用669.7万元，截止2022年4月已扣回569.7万元，未追回100万元。

　　2、2019年XX市居民医保和职工医保按分值付费结算情况。

　　2019年XX市43家城乡居民医保定点医疗机构按病种分值结算应支付住院费用46114.7万元，已预付住院统筹报销费用4XXX3.2万元，应补已补14家定点医疗机构费用2459.01万元，应扣回29家定点医疗机构费用44XXX.05万元，截止2022年4月已扣回1XXX.03万元，未追回2XXX.02万元。

　　2019年XX市20家职工医保定点医疗机构按病种分值结算应支�