关于2023年医保基金监管半年工作总结

2023年上半年，在局党组的坚强领导下，基金监管处坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻总书记关于医保基金监管重要批示精神。在各市、县医保局的共同努力下，各项年度重点任务均按照既定步骤、序时推进。

一、重点工作完成情况

一是强化日常监管。制定年度监督检查计划，印发违法违规使用医保基金问题清单，扎实推进“全覆盖”检查任务落实。2023年1至6月份，全省各级医保部门共检查定点医药机构13626家，处理违法违规定点医药机构4575家，处理违法违规个人480人。其中，行政处罚医药机构198家，移交司法机关1家，移交纪检监察机关1家；行政处罚个人18人，移交司法机关16人，追回医保基金1.63亿元，行政罚款2425万元。

常态化开展举报核查工作，截止6月底，省医保局共受理有效举报44件，开展省级直查4件，移交地市核查40件，已经查实10件。

二是开展专项整治。结合年度全覆盖检查工作，部署开展全省打击欺诈骗保专项整治。聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，重点药品耗材以及虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为，联合相关部门零容忍打击。5月6日，我局联合省人民检察院、省公安厅、省财政厅、省卫生健康委、省司法厅、省市场监管局、省药品监管局联合召开全省打击欺诈骗保专项整治工作视频会议，传达学习全国打击欺诈骗保专项整治会议精神，部署我省专项整治工作。

三是深化智能监管应用。积极推进智能监管子系统部署应用，监管效能得到有效提升。目前，智能监控子系统已经在全省17个统筹地区全部部署应用，我省依据国家63个规则模板，细化形成930个监控规则。全省共有5322家医疗机构接入智能监管子系统，并主动调用事前提醒、事中预警功能。今年1月1日至5月31日，为全省接入机构提供了1480万次事前提醒服务，867万次事中预警服务。医保部门依据智能监控系统开展事后审核，确定违规人次84971人次，追回违规使用医保基金1227万元。

积极申报国家医保局反欺诈大数据监管应用试点，按要求推荐XX、XX、XX、XX、XX市申报试点。目前，国家医保局正在组织评审。

四是开展宣传培训。组织开展2023年医保基金监管集中宣传月活动，省领导亲自参加启动仪式。全省各级医保部门按照活动方案要求，通过线上线下各类渠道，以群众喜闻乐见的形式广泛宣传医保政策、公布举报电话、曝光典型案例，积极营造全社会关注、支持、参与医保基金监管的良好氛围。

在面向社会集中宣传的同时，开展医保基金监管业务培训。4月23至25日，在XX市举办全省医保基金监管业务培训。各市医保局分管负责同志，基金监管科、基金监管中心负责同志以及省属医疗机构医保办负责同志共120余人参加培训。培训期间，邀请XX、XX基金监管专家传授基金监管实务，邀请省司法厅有关专家讲授行政执法相关知识，同时还安排了政策解读、经验交流、案例分析等内容。

五是扎实推进主题教育。基金监管处党支部按照局党组要求，认真推进学习贯彻新时代�