关于县医疗保障局关于开展医保管理及审计反馈整改工作调研的报告

　　根据《XX市医疗保障局关于开展医保管理及审计反馈整改工作调研的通知》（X医保函〔2023〕171号）文件精神，我局高度重视，认真组织，现将有关工作报告如下：

　　一、对《关于对医保定点医疗机构住院费用结算差额超支部分补偿的请示》（X医保〔2023〕70号）文的执行情况

　　（一）已支付情况。2023年X月19日至2023年X月15日，已经支付7间定点医院医保住院费用结算差额超支费用补偿金额。

　　（二）2023年度医保费用年终清算时已录入情况。根据市局文件精神，在2023年1月对XX县定点医院进行2023年度医保费用年终清算时，将医保住院费用结算差额超支费用补偿金额以“增加费用”的方式录入，作为支付或多付情况下的抵扣冲减。

　　（三）尚未支付情况。尚未支付医保住院费用结算差额超支费用补偿13700元。其中：

　　1.城镇职工。在2023年5月对XX县定点医院进行2023年度医保费用年终清算时，由于部分定点医院目前已不是城镇职工医保定点医院，所以未能在2023年度清算工作中将城镇职工医保住院费用结算差额超支费用补偿金额录入作支付或抵扣冲减，合计13200元。详细数据为：XX县慢性病防治站3100元；北坡镇卫生院2100元；乐民镇卫生院1200元；建新镇卫生院600元，江洪镇卫生院100元；河头镇卫生院1900元；草潭镇卫生院300元；港门镇卫生院800元；洋青镇卫生院3100元。

　　2.城乡居民。XX县慢性病防治站近几年没有住院业务，不在2023年度医保费用年终清算名单，所以未将该站城乡居民医保住院费用结算差额超支费用补偿金额500元进行支付。

　　二、2023年度定点医疗机构的医疗服务协议的签订情况

　　目前，正在开展协议签订工作。下一步，按照市局统一部署，

　　加快工作进度，尽快完成签订工作。

　　三、基金拨付情况和建议

　　（一）基金拨付情况。2023年度1－4月，拨付定点医疗机构城乡居民基本医疗保险住院费用预付款40882531.79元；拨付定点医疗机构城镇职工基本医疗保险住院费用预付款11461400元。

　　（二）关于住院费用预付款方案的建议

　　1.市局预付款指导思想。《XX市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算实施办法》（X医保〔2023〕76号）第三章病种分值结算第十二条指出：“定点医疗机构的月预付资金总额，按照该定点医疗机构上年度医保统筹基金发生额的月平均值的80％确定，医疗保障经办机构每月20日前将预付款划拨给定点医疗机构。”

　　2.XX县医保定点医院概况。在落实省审计要求对2022年度XX县医保定点医疗机构住院费用清算欠款的追缴工作、XX县医疗保障局积极开展“织密基金监管网，共筑医保防护线”集中宣传活动、常态化打击欺诈骗保等行动下，XX县医保定点医疗机构严格遵守基本医疗保险有关政策，采取有效措施控制医疗费用不合理增长。

　　3.当前预付款困惑。XX县医保定点医疗机构医疗保障业务得到有效开展，总体氛围良好。2023年度以来，部分定点医疗机构基本医疗保险住院统筹基金报销费用相对于上年度（2023年度）有不同程度的降低。若再与“上年度医保统筹基金发生额”为参考作为预付方案时，未能有效和真实反映当前统筹基金报销费用，将会造成超出实际统筹基金报销费用进行预付的情况，进而影响预留金额度和年度清算工作，大大增加了医保基金支付风险。