区医保局2023年一季度工作总结及下一步工作计划

　　2023年，在区委、区政府的正确领导和市医疗保障局的指导下，我局围绕年初制定的各项目标，扎实推进工作，现将一季度工作总结及二季度工作计划汇报如下：

　　一、基本情况

　　（一）参保情况

　　截至目前，我区城镇职工参保36408人，城乡居民参保355996人，全额资助参保4606人，城乡居民参保率98.83%。

　　（二）基金运行情况

　　1.城镇职工基本医疗保险基金运行情况

　　2023年1-3月职工基金收入3255万元，与上年同比降低27%，原因是上年一季度收入含省级财政补贴收入1031.1万元，而今年一季度省级财政补贴还未下拨。2023年1-3月职工基金支出5245万元，同比增加111%，增幅较大原因一是因为今年1月份收入含2022年12月应付未付金额共1788.75万元；二是去年同期由于系统新上线，医疗机构结算都是预付，未列支，造成去年同期支出较少。

　　2.城乡居民基本医疗保险基金运行情况

　　2023年1-3月城乡居民基金收入8681万元，其中个人缴费827万元，财政补贴7853.69万元，与上年同期相比降低16%，降低原因是上年同期上级财政补贴比今年一季度多下拨1004.35万元。2023年1-3月城乡居民基金支出9705万元，与上年同期相比增加75%，原因一因为今年1月份收入含2022年12月应付未付金额共3214.5万元；二是去年受医保系统升级影响，定点医疗机构1-3月均采用了预付制，造成去年一季度支出少的假象。

　　（三）基金监管情况

　　持续夯实基本医疗保障，提升百姓获得感，多举措加大基金监管力度。严格执行《条例》，认真落实三项制度和双随机一公开制度，做到监管有理有据。3月开展了一次基金监管突击检查，对城区内所有定点社区门诊及诊所进行现场实地稽核，查出问题并要求建立台账及时整改落实。2023年1至3月份共对30家定点医疗机构违法违规行为进行处理，共计追回违规款75.67万元，其中行政处罚1.44万元，关停1家定点医疗机构；对1名参保人员（个人）违规报销进行处理，追回违规金额1.49万元。

　　（四）医药服务情况

　　落实定点医药机构协议管理，全区249家定点医药机构全部纳入协议管理，医保基金纳入市级统收统支，实施总额预算管理，基金运行风险得到一定控制。国家、省中选药品，医用耗材集中带量采购工作常态化，全面落实药品带量采购、保障供应、确保使用、确保质量和确保回款等工作，发挥集团采购规模效益，降低药品、医用耗材采购价格，确保基层医疗机构和老百姓能有好药、便宜药用，减轻群众负担。不断完善采购机制，强化采购监管，净化采购环境。

　　（五）智慧医保“村村通”工作情况

　　为构建优质便捷服务、规范高效经办、智能精准监测的基层医保服务体系，推动实现村卫生室即时结算和实时监测，打通医保服务便民利民“最后一公里”，从源头上守护医保基金安全。我局先是督促电信公司完成全区128家村卫健室的智慧医保“村村通”设备的安装调试，并对乡村医师进行了两轮的集中培训，后成立党员先锋队，分组包片下乡镇进社区，对全区16个乡镇128家卫健室进行实地走访，进一步提升乡村医师“村村通”服务平台的操作水平。目前我区智慧医保“村村通”工作已全面铺开，老百姓在家门口就能享受城乡居民参保情况查询、异地就医备案等16项医保高频次经办服务，智慧医保“村村通”通过全过程留痕、透明化监控，最大限度减少人为操纵空间，从源头上遏制医保违规行为的产生，降低医保基金运行风险，为看护好参保群众的“看病钱”“救命钱”扎牢基础篱笆。

　　二、存在问题